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豐匯信用卡中心簽帳單

本人                 授權大山旅行社依下列信用卡支付以下款項

消費項目:□團費                 ____  □其他              

□機票行程                    □票號             

 

簽帳者基本資料(本欄必須詳細填寫)

住址:                               

電話:(O       傳真:       呼叫器:       

   (H       傳真:       行動電話:      

身份證字號:□□□□□□□□□□ 出生:      

信用卡資料:VISA □MASTER  JCB  □聯合信用卡(U CARD  

信用卡號:□□□□ □□□□ □□□□ □□□□

信用卡有效期限        發卡銀行                               信用卡識別碼□□□卡片背面末三碼數字

消費金額:             元整授權號碼            

持卡人簽名:                   (請親自簽名並與卡片背面形式相同)

消費日期:        

業務員                 

本人同意依照信用卡使用約定,一經使用或訂購物品,均應按所示之全部金額付款予發卡銀行,若有退貨亦應由發卡銀行依其退款方式處理,雙方同意以善良管理人之注意義務,妥善保存未授權書填具之資料,本人並同意此項以信用卡支付價款之權益,不得以任何理由轉借第三人使用。

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