信用卡扣款同意書

一、本同意書於取得信用卡授權號碼後生效,本公司保證依您指示辦理旅遊/機票等業務如下列:

茲確認本人委託     大山旅行社       公司承辦以下項目:

            

            

           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計:新台幣   X                                        

本人同意上述所有款項以下列信用卡帳戶支付予   大山旅行社有限公司

 

二、本人同意授權  大山旅行社有限公司並以下列信用卡支付貴公司款項:

 

持卡人姓名:                             【請以正楷填寫】

 

持卡人身分證字號:                      持卡人出生日期:            

 

持卡人電話-住家:                                行動電話:                       

 

信用卡卡號:         -         -        -            【卡片背後三碼         

 

信用卡有效日期:西元                   授權號碼                《由旅行社填寫》

 

同意以信用卡付款之金額新台幣                     

 

同意人/持卡人簽名:                              《簽名務必與信用卡背面簽名樣式相同》

 

請詳細填寫此授權書,逕寄或傳至本公司。          特約商店戳章

 

商店代號:000812-00080-4315            

旅行社聯絡人:林恩綸

 

電話:05-5326567      傳真:05-5378105

※信用卡扣款同意書或簽單請保留20個月以上以保障權益

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