大山旅行社有限公司新營分公司

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卡號

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【西元】   

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身分證字號

 

出生日期

民國            

聯絡地址

 

電話

(手機)                      (宅)

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新台幣                       元整

NT

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                              (須與信用卡背面簽名一致)

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(由【大山旅行社新營分公司】填寫)

消費日期

西元                      日(索取【核准號碼】日期)

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